DEMANDE DE LOGEMENT EN LIGNE

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ETAT CIVIL
DEMANDEUR			CONJOINT - CONCUBIN
Nom			Nom
Prénom			Prénom
Nom de jeune fille			Nom de jeune fille
Date de Naissance			Date de Naissance
Lieu de Naissance			Lieu de Naissance
Nationalité			Nationalité

SITUATION FAMILIALE
Votre situation		Célibataire Marié Pacs Concubin Séparé Divorcé Veuf	Date Mariage ou Pacs
Personnes vivant au Foyer		1 2 3 4 5 6	Enfant à Naitre (date prévue)

QUELLES PERSONNES VIVRONT DE FACON PERMANENTE DANS LE LOGEMENT (hors demandeur)
Nom et Prénom		Sexe	Date de Naissance	Lien de Parenté avec le demandeur	Type d'activité
		Masculin Féminin			Elève Etudiant Salarié Chômeur Autre Actif Inactif/Retraité
		Masculin Féminin			Elève Etudiant Salarié Chômeur Autre Actif Inactif/Retraité
		Masculin Féminin			Elève Etudiant Salarié Chômeur Autre Actif Inactif/Retraité
		Masculin Féminin			Elève Etudiant Salarié Chômeur Autre Actif Inactif/Retraité
		Masculin Féminin			Elève Etudiant Salarié Chômeur Autre Actif Inactif/Retraité

ADRESSE ACTUELLE
N°			Rue
Code Postal			Localité
Téléphone Domicile			Téléphone Portable
Logement actuel	Pavillon Appartement Autre		Êtes vous propriétaire	Non Oui
Délai de préavis actuel	0 Mois 1 Mois 2 Mois 3 Mois		Loyer mensuel
Autres situations :	Logé gratuitement Parents Amis Autres

SITUATION DES REVENUS
	Contrat	Nom et adresse de l'Employeur		Date Embauche	Salaire Net
Demandeur	CDI CDD CNE Autre
Conjoint / Concubin	CDI CDD CNE Autre
Autres personnes	CDI CDD CNE Autre
Autres revenus		Allocations Familiales
		Allocations Logement ou Apl
		Indemnités Chômage
		Autres (pension, etc...)

Demandeur			Conjoint / Concubin
Profession			Profession
Nombre de salariés			Nombre de salariés
dans votre Entreprise			dans votre Entreprise
Relevez vous du service agricole ?		Non Oui	Relevez vous du service agricole ?		Non Oui

POURQUOI DEMANDEZ-VOUS UN LOGEMENT HLM ?
Motifs	Log. trop petit Log. trop grand Rapprochement lieu de travail Mutation Loyer trop élevé Log. insalubre ou camping Expulsion Sans Logement Hébergement Mariage, concubinage Divorce, séparation Raison médicale Naissance prévue Souhaite vivre en pavillon Autre
Autres motifs (à préciser)

POURQUOI VOUS ADRESSEZ-VOUS A LA S.A HLM DES DEUX SEVRES ?
Motifs	Bonne opinion sur la S.A d' H.L.M S.A d' H.L.M : un organisme H.L.M parmi d'autres A.P.L, loyers modérés Le plus près géographiquement du lieu d'intérêt (famille, travail) Employeur cotisant Autre
Autres motifs (à préciser)

CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT DEMANDE
Type de logement	Pavillon Appartement		Taille		T1 Bis T2 T3 T4 T5
A défaut de logement individuel, accepteriez-vous un logement en immeuble ?					Non Oui
VILLE OU COMMUNE DEMANDEE PAR ORDRE DE PRIORITE
Ville / Commune		Quartier
Ville / Commune		Quartier
Ville / Commune		Quartier
Ville / Commune		Quartier

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